这位全麻患者术中差点“咬掉”自己的舌头

2021-04-24 07:29 作者:小狐
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全麻患者术中怎么可能会损伤到自己?

但临床工作就是如此,总有些事让你意想不到。

事情是这样的

患者男性,诊断为胸椎管狭窄,拟行胸腰椎椎板减压术;术前各项检查均无特殊,且手术过程顺利,顺利拔管后发现患者舌体明显淤血发紫(如下图)患者自诉无特殊不适,送回病房后回访进食稍有不适,余无特殊。

这位全麻患者术中差点“咬掉”自己的舌头(图1)

术后回想起来仍心有余悸,但百思不得其解,直到一次做类似手术时发现了罪魁祸首—神经监护!

米勒麻醉学有提醒:

在经颅电刺激运动诱发电位(MEP)监测中,刺激电极放置在运动皮质上方的头皮表面,大约400-500V的电刺激作用在头皮上。这个刺激能够激发咀嚼肌收缩,在监测过程中必须放置口塞来防止咬伤舌头!

需要神经监护的手术多为接近脊髓或中枢神经,手术可能多中枢神经造成损害,如脊柱侧弯矫形。此类手术具备以下三个特点:1.特殊的手术体位使得麻醉医生在手术过程中无法实时观察到患者头面部;2.麻醉方式多为全凭静脉麻醉,术中基本不能追加肌松药;3.手术时间长。术中肌力恢复,同时又有强有力的电刺激引起肌肉收缩,术中患者的假牙、插管后放置牙垫均可成为可怕的“利器”严重者可导致舌坏死。所以在需要神经监护的手术应放置口塞限制下颌骨的过度活动,或不用牙垫且口内填塞适量纱布也可有效预防。

这位全麻患者术中差点“咬掉”自己的舌头(图2)

在某些可能损伤中枢神经的特殊手术中,神经电生理的重要性毋庸置疑。根据手术不同的需求,监测的方法主要有:1躯体感觉诱发电位SSEP2运动诱发电位MEP3听觉诱发电位AEP4肌电图EMG5闪光刺激视觉诱发电位VEP6脑电图EEG其中,SSEP与MEP最常见,也经常联合监测。

一、体感诱发电位(SSEP)

SSEP指刺激周围神经在大脑皮质区记录到的电位,它在一定程度上反映了特异性躯体感觉传入通路、脑干网状结构及大脑皮质的机能状态。

适用范围SSEP广泛用于动脉瘤、脑动静脉畸形及颈动脉内膜剥脱术等脑血管病及幕上、幕下肿瘤的术中监测;也常用于脊柱如脊柱矫形、脊柱退行性疾病等的手术治疗。

监测指标术中监测 体感诱发电位的变化,主要观察波幅和潜伏期变化; 常用的预警标准为波幅降低超过50%或潜伏期延长10%以上。

麻醉影响静脉麻醉剂对SSEP影响较小,常用异丙酚全静脉麻醉。吸入对皮质下和外周SSEP的影响轻微,但是因为SSEP常与MEP联合运用,MEP对吸入麻醉敏感,故通常还是应用全凭静脉麻醉。典型的推荐药物为丙泊酚与瑞组合使用,建议不使用肌松药。

这位全麻患者术中差点“咬掉”自己的舌头(图3)

二、运动诱发电位(MEP)

MEP术中监测需要电或磁刺激运动皮质产生下行电反应,通过皮质脊髓束,最终以复合肌肉动作电位(CMAP)的形式产生可以测量的电生理信号。

适用范围适用于邻近运动皮质和皮质下运动通路的颅内占位手术中定位大脑运动皮质和皮质下运动通路,监测运动神经通路的完整性,预测术后运动功能状况;监测颈动脉内膜剥脱或颅内动脉瘤手术时的皮质及皮质下缺血。颅内肿瘤手术时直接MEP皮质刺激可以标记运动功能区,明确肿瘤与正常组织间的界限,降低术后永久性运动功能障碍发生的同时增加了肿瘤全切率。

监测指标临床上常使用CMAP的潜伏期和波幅作为监测指标;同时观察相关肌群的肌肉收缩运动、肌电图活动。① 因大量研究发现术后运动障碍与CMAP并非线性关系,CMAP完全消失时才会出现运动障碍,故在脊髓手术时可以将CMAP的消失作为提醒手术医生的惟一标准。②推荐当CMAP波幅下降20%~30%时神经电生理医生就应提高警惕,必要时暂停手术查找原因;当波幅下降>50%或潜伏期延长>10%时应立即报警。③如在术中多次调整刺激参数后CMAP仍消失表明运动神经通路完整性可能受损。

麻醉影响经颅刺激、皮质刺激以及皮质下刺激MEP时吸入有较强的抑制作用,应用浓度不宜超过0.5 MAC,一般不推荐应用。建议采用全凭静脉麻醉,可选用、异丙酚及依托咪酯等,可复合低剂量或持续输注阿片类镇痛药。刺激脊髓所产生的诱发电位受麻醉影响较小。禁用肌松药或在严格4次成串刺激(TOF)肌松监测下维持恒定的肌松效果。

这位全麻患者术中差点“咬掉”自己的舌头(图4)

本文相关词条概念解析:

皮质

hidesubstance皮革化学分析的一项指标。皮质是皮革的主要成分,是生成加工成革后保留下来的胶原纤维蛋白质。皮质含量低表示皮纤维受破坏损失较多,会削弱革的抗张强度、耐磨强度,且易松面。超纤皮的外观效果最像真皮,其产品的厚薄均匀性、撕裂强度、色彩鲜艳度及革面利用率等方面还优于天然皮革,已经成为当代合成革的发展方向。皮质按产地分,有进口皮、国产皮之分。皮质包装:皮质包装在很大程度上是以其精美造型和装潢来宣传美化商品,提高商品的竞争性。皮质包装有白酒皮盒、红酒皮盒、茶叶皮盒、化妆品皮盒、手表皮盒、首饰皮盒、礼品皮盒。